文/ 黃教峰

又老又少子 如何發展長照？

據內政部統計，107年時，臺灣65歲以上人口已佔總人口14.05％，正式成為高齡化社會。而如果只看偏鄉部落，65歲以上人口比例將遠大於14.05％。此外，困擾臺灣許久的少子化，在部落也頗為嚴重，常見哪個部落小校又面臨裁撤危機，在又老又少子的狀態下，部落長照該怎麼走？

約莫在去年此時有一則新聞，許多面臨招生、轉型壓力的高中職相繼開設長期照護科，單單台北市三所高職核定招生170人，但最後只招到20人。這則新聞透露一個訊息，長照確實有人力需求與商機，但卻沒有生力軍願意投入。都市如此，眾多偏鄉更是如此。

長照1.0到長照2.0 偏鄉資源升級？

自民國97年開始推行長照政策以來，至今已經邁入11個年頭，現在也已經邁入所謂的長照2.0。從長照1.0邁入長照2.0，看似長照觸及層面更廣，還規劃 A、B、C三級長照服務據點架構。但實際上長照1.0所面臨的問題同樣也延伸到長照2.0，這些問題並沒有因為長照邁入新境界之後就消失。以筆者曾作為第一線服務部落的期間為例，剛好從長照1.0跨過長照2.0，並沒有深刻的感覺部落中的長照1.0與長照2.0有何不同。因為在部落中，長照服務提供者手中握有的資源一直有限，部落長照資源也沒有顯著的增加。

部落長照所面臨的困難，不外乎先天受地理因素與交通因素限制，這項先天限制造成許多服務不易展開。以長照不可或缺的醫療資源而言，都市地區往往半小時內就能抵達區域教學醫院或是醫學中心，到診所就醫更是10幾分鐘的路程。以筆者服務的部落為例，光光是要到區域教學醫院就要耗時1.5小時，到醫學中心更是要耗時2小時，即便是到地區醫院都要1小時。然而這些辛苦經營的地區醫院，卻也因為地處偏遠、醫護薪資不若都市豐厚，常常幾個月後醫師又換人了、或門診時間又改了，甚至是連門診都沒了。醫療資源的不穩定，也影響在地居民就醫選擇與意願。

先天限制可能不是短時間能解決的、或者不是能解決的，那後天因素呢？

後天因素中，人口嚴重外流是部落嚴峻的課題。以筆者服務的鄉鎮為例，戶籍登記近5000人，但實際居住應該僅有2000餘人，且泰半都是老人或學童。在此情況下，能執行第一線長照服務的照服員自然也就不足。在筆者服務的地區，一位居服員常常要服務2-3個村，村與村的距離大約10公里左右，大約是台北車站到汐止的距離，有位居服員甚至還要到「隔壁鄉」服務，這樣的缺工狀況常常讓居服員吃不消。

曾經有位居服員苦笑著說：「一個月雖然可以有3萬多的收入，可是個案實在太多，連假日都在服務，我假日也想休息」。負責長照服務管理的長照專員也常感嘆找不到新血，明明參加照服員培訓不需學費、還能請領生活津貼，但往往課程一結束，多數人仍不願投入長照第一線。造成偏鄉居服員難尋有許多因素 ，筆者認為主要還是：第一，國人普遍對於居服員的觀念還停留在如外籍看護、清潔員的職業，職業地位在國人地位仍不高。第二，不能否認居服員工作不輕鬆，且常常要面臨不潔的環境或重度失能的案主，這可能對許多人是難以跨越的門檻。

向傳統學習 發揮傳統地方組織能力與善用傳統制度

在解決辦法上，除了改變國人觀念、提高居服員待遇、建立職業榮譽感與職業地位外，筆者認為也該從部落內部做起，長照服務或許可從傳統地方組織與傳統制度中催生。

部落中普遍都有社區發展協會，社區發展協會是部落自主發展長照較為可行的方式，也是地方存在最久的人民團體，依規定能撰寫計畫書申請經費。以筆者服務的區域為例，已有四個社區發展協會曾經或是正在辦理關懷據點。關懷據點作為最貼近部落的長照服務站，讓長期獨居或是有需求的長者每週固定數天聚會，由專人帶領每天活動，包含利用紙、吸管、鋁箔包或是傳統的月桃葉，製作各種手工藝品；或是透過運動、益智遊戲減緩老化；午間也能一起用餐，讓長者能夠享用健康餐點。且倘若長者若沒有按時出現在關懷據點，也會有人注意長者是否在家中產生意外。

除了社區發展協會，部落隨處可見的基督教會與天主教會也能是發展長照的動力來源。在許多部落中，牧師、神父與傳道人員動員的能力都不亞於其他組織，甚至神職人員是部落中重要的領導人物。而教會本就有發展關懷弱勢教友，若是能再加入長照服務，讓長照服務觸角深入部落各角落。以筆者服務期間，已有一個教會正在投入申請關懷據點。

但關懷據點能提供的服務畢竟有限，長者需要的居家服務還是得居服員前往家中服務。在人力問題上，筆者認為一些傳統制度也是長照服務可以借重。相較於漢人社會，如阿美族還留有年齡階層，其中青年人屬服務部落階層，便可連結部落服務與長照服務，讓長照服務成為部落服務的一環，灌輸長照精神與服務，並由專業單位帶領實習、傳授服務項目、親身操作服務方式，讓服務由口號化為行動，切實服務部落中最需要服務的群體，並由此培養長照人力。同樣的，近年許多部落紛紛成立青年會，擔負服務與振興部落大任，長照服務與文化復振都成為部落服務的重點。

活化部落 由部落投入長照 結合外部民間資源

除了在傳統制度與傳統組織下發展，也應該以「整體」的概念思考如何活化 「部落」，長照資源缺乏不會是部落的「單一」問題，長照資源的缺乏其實就反映的部落總體缺乏的現況。撇除自然、政策因素可能難以改變，後天因素或許是可以努力的。例如人口與勞動力議題上，青壯年流失是許多偏鄉共通的問提，倘若能讓旅外青壯年返鄉定居與生產，不僅能為部落帶來勞動力，更能為部落帶來「動力」，他們將是活絡部落的重要角色。

在筆者服務的地區有幾個部落，數年來堅持獨一無二的部落生態旅遊路線， 從一開始的慘淡經營，近幾年來逐漸打開知名度，而且各有各的特色、不相互重疊，每到假日總有許多遊客上山。在產業活化之下，也帶動青壯年返鄉定居，雖然還沒有青壯年投身居服員行列，但也在社區發展協會的組織下進入關懷據點服務，也算是青壯年投身長照服務的第一步。但必須說明，並不是所有部落都有這麼得天獨厚的資源可以發展觀光帶動人流，多數來說還是處於青壯年流失的狀況。

那麼該如何讓青壯年加入居服員穩定人力需求？看來還是得從「部落」發展。在部落服務時，筆者身為一個外地人、代表都市來的社福組織，初期在沒有義工協助下，只能自己送餐、免費接送就醫、訪視、提供物資、為案主清潔身體。漸漸的，透過與親屬、教會、村里長、社區發展協會、既有社福單位與地方醫院等建立合作關係，並至學校宣導，開始有地方居民加入關懷訪視或送餐服務行列。在服務期間也多找地方青年一同服務，諸如關懷訪視、送餐等都是較為容易上手的服務就能讓在地青年一同服務，讓「部落人服務部落人」的想法淺移默化。

做到了關懷訪視與送餐等較易上手的服務後，長者最需要的醫療等其他服務呢？現今雖然有許多社福單位逐漸往偏鄉服務，提供接送就醫、物資協助、原床泡澡、沐浴、居家服務、資源連結、轉介等關懷據點較少提供的資源，填補了一些關懷據點無法提供的服務。但許多社福團體也都面臨人力不足的問題，常常必須由鄰近鄉鎮、或是從都市調來服務人員，或是一個人要服務好幾個鄉鎮，往往也造成了服務人員的高流動率。然部落其實不乏社工人員或是社工系畢業生，但正如一般青年人嚮往都市發展，返鄉服務的人其實數量有限，如何讓這些生力軍願意回到部落服務，或許是各單位可以思考的。

民間基金會做雖然可以提供不少資源，但終究是個外來者，與在地社群總會有一道隔閡。以筆者的經驗為例，起初大家很好奇這個白浪（漢人）來部落做什麼？有人說是做研究、學生，也有說是共產黨的（因為部落附近有個重要軍事基地，當時媒體盛傳有中國人來窺視基地）！後來，筆者總說「我住在哪個vuvu（祖父母的意思，也可以是祖父母稱呼孫侄輩）家，我是社工」，定居久了也逐漸像是房東一家人般。且剛好vuvu是部落中重要家族的長輩，透過這層關係逐漸取得居民信任。隨著逐漸融入部落，部落長者也幫我取了名字—Kapi—意指很會做事的男人，被在地人認同後，當地居民也主動介紹需要協助的長者，也與村里長、鄉民代表、學校、教會等地方組織建立關係得以運用地方資源。

但是到了隔壁部落，因為沒有這層關係，往往較難得到長者的信任，也較難與地方組織建立關係，在那個部落也得不到名字。因為在部落親屬關係非常重要，部落不大且人口不多，彼此都能牽起或遠或近的關係。每當長者在說明誰是誰的誰時，以漢人的觀念而言那都是非常遙遠的親戚，但在部落卻被記得清清楚楚。也因為這樣的親屬概念，如果服務者跟被服務者有某種親屬關係，彼此的服務與信任也能更為順利展開，也能介接當地資源與外部資源，達到資源共享、合作與互助。

面對又老又少子的人口結構，部落長照是一條漫漫長路，部落長照要持續推行，最重要還是要減緩人口流失。當部落中有青壯年階層，並參與發展長照服務，介接在地與外部資源，部落才能活化，長照服務也才能持續發展。

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